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2019年1月12日 星期
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病历字迹潦草不是小事
李英锋

近日,一起案例受到关注:病历字迹潦草,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容,最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为某医院的医疗过错参与度为10%~80%。

根据有关法律法规和制度,医生有完整准确记录的法律义务,这种法律义务对应的是患者对诊疗服务行为的知情权、选择权和监督权。而一旦发生了医疗事故或者医疗损害赔偿纠纷,病历等诊疗档案资料又是卫生监管部门、鉴定机构、司法机关等认定过错责任、厘清纠纷因果关系的重要证据。医疗机构有病历举证义务,一旦举证不完整、不充分、不准确、有瑕疵,就应该依法承担于己不利的法律后果。

病历字迹潦草不是小事,导致后果可能会很严重。医疗机构应从3个方面加强病历规范化管理。一是与司法机关、鉴定机关合作,经常开展以案说法活动,增强医务人员的法律意识、底线意识、风险意识和责任意识,倒逼医务人员规范病历书写行为;二是全面推广电子药方、电子病历,从源头减少病历字迹潦草的问题;三是仿照国家赔偿追偿制度,在院方因病历书写瑕疵承担不利后果后,向有故意或重大过失的医务人员追偿部分或全部赔偿费用。如果认识到位、措施到位,病历书写规范就不会成为一个问题。

《健康报》2018.12.18李英锋文

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